1. ​​Pasientens navn, fødselsnummer, korrekt adresse og telefonnummer, ev. navn på foresatte.

2. Henvisers navn, adresse og telefonnummer.

3. Pasientens diagnose og beskrivelse av hvordan plagene påvirker daglig funksjon knyttet til arbeid, utdanning og fritid (fysisk, psykisk og sosialt).

4. Andre forhold som kan påvirke rehabiliteringsevnen (komorbiditet, inkludert psykiske lidelser og rusmiddelproblemer).

5. Oppdatert oversikt over legemidler i bruk vedlegges.

6. Opplysninger om trygd- og arbeidsstatus.

7. Vurder hvorvidt pasienten har behov for tolk.

8. Hvis aktuelt, gi opplysninger om smittestatus som krever isolasjon på sykehus (f.eks. MRSA, ESBL, VRE).

9. Angi problemstillingen med bakgrunn for henvisningen så konkret som mulig. Hva er pasientens konkrete mål/motivasjon for rehabiliteringen?Opptrening/rehabilitering er for uspesifikt.

10. Hvilke tiltak er prøvd ut lokalt i 1. linjetjenesten?
– Hvilkeken effekt hadde tiltakene?
– Hvilken egenaktivitet/egentrening gjør pasienten i det daglige?

11. Har pasienten en individuell plan?

12. Er pasienten vurdert av spesialist? I så fall vedlegges epikrisen.

13. Har pasienten tidligere mottatt rehabiliteringsopphold/poliklinikk/dagtilbud i spesialisthelsetjenestene (offentlig/privat) for samme tilstand/diagnose?
– Dersom ja, hvilke tilbud?

14. Hva har lokale oppfølgingstiltak bestått av i etterkant av rehabiliteringsoppholdet?

15. Hva har tilkommet av nye funksjonstap etter ev. rehabiliteringsopphold i spesialisthelsetjenesten og/eller lokale oppfølgingstiltak?

Epikrise fra siste opphold vedlegges.

Formålet med en sjekkliste er å bidra til at henvisningene har riktig og tilstrekkelig informasjon slik at Regional koordinerende enhet (RKE) kan gjøre en rettighetsvurdering på bakgrunn av «Prioriteringsveileder – fysikalsk medisin og rehabilitering» og andre faglige føringer. Sjekklisten nevner forhold som er av særlig viktighet for vurdering av denne pasientgruppen.